Информация об условиях жизни и воспитания несовершеннолетнего
1. Дата проведения обследования: _______________________________
2. Цель обследования:______________________________________________________________
3. Ф. И. О. несовершеннолетнего, дата рождения, класс:_________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Адрес проживания/ адрес регистрации, телефон:_____________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Категория семьи: полная, неполная, многодетная, малообеспеченная, замещающая ( опекунская, приемная семья или детский дом семейного типа) нужное(-ые) подчеркнуть.
6. Ф.И.О. законных представителей и лиц проживающих совместно с несовершеннолетним:
|
Родственные отношения
|
Ф.И.О.
|
Дата рождения
|
Место работы (учебы), должность, телефон
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Жилищно-бытовые условия:
Общая площадь ___________ . Кол-во жилых комнат _________. Благоустроенность _______ _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Противопожарное состояние жилого помещения (вид отопления: центральное, печное, паровое; наличие и исправность АПИ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Кто является нанимателем данного жилого помещения________________________________
__________________________________________________________________________________
10. Состояние здоровья ребенка (имеются ли особенности психофизического развития, учет у врачей узкой специальности (инвалидность)___________________________________________
__________________________________________________________________________________
11. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи (из беседы всех членов семьи)_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
12. Тематика консультаций, бесед во время посещения:_________________________________
__________________________________________________________________________________
13.Перечень основных проблем и потребностей семьи(со слов родителей) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Выводы и мотивированное заключение по итогам обследования (санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, условия проживания несовершеннолетнего (наличие спального места для несовершеннолетнего, место для подготовки домашнего задания, необходимые вещи и принадлежности для полноценного развития ребенка и рекомендации учителя)).
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. классного руководителя __________________ подпись _______________________
Информация составлена в присутствии законных представителей несовершеннолетнего(ей)
_______________ _________________________________________
подпись Ф.И.О
_______________ _________________________________________
подпись Ф.И.О
Загрузить документ
раскрыть » / « свернуть